LA DÉPRESSION
3 causes négligées de la dépression résistante au traitement
Il y a de fortes chances que la dépression soit un effet en aval d’un problème plus important.
POINTS ESSENTIELS
– Le terme « dépression résistante au traitement » ne prend en compte que les interventions pharmacologiques ayant échoué.
– Étant donné que la santé mentale est de nature biopsychosociale, la résistance au traitement devrait encourager d’autres formes d’intervention, telles que la thérapie.
– Les problèmes de personnalité, les traumatismes enfouis et les perturbations du rythme circadien pourraient être à l’origine d’une dépression tenace.
La dépression résistante au traitement (réfractaire) est un sujet qui a suscité beaucoup d’intérêt depuis plusieurs décennies (par exemple, Freyhan, 1978 ; Nierenberg et Amsterdam, 1990 ; Voineskos, 2020). Malheureusement, comme l’a souligné Voineskos, la dépression résistante au traitement est généralement définie comme l’échec de deux essais d’antidépresseurs. Cette définition semble négliger les autres formes d’interventions en dehors de l’approche pharmacologique.
Étant donné que la maladie mentale est une combinaison de facteurs biopsychosociaux (par exemple, Tripathi et al., 2019), il est surprenant que la résistance au traitement soit principalement considérée du point de vue pharmacologique. Certains chercheurs ont commencé à étudier l’efficacité de la psychothérapie en combinaison avec la pharmacologie dans les cas de dépression résistante au traitement. Par exemple, Van Bronswijk et al. (2019) ont comparé 22 études sur la pharmacologie et la psychothérapie par rapport à la seule intervention pharmacologique dans les cas difficiles à traiter. Ils ont constaté que la combinaison des deux approches était plus efficace et ont suggéré que la psychothérapie devrait être intégrée aux lignes directrices de traitement de la dépression résistante.
De plus, lorsque quelqu’un se voit diagnostiquer une dépression résistante au traitement, il est important de revoir les éléments qui ont été examinés jusqu’à présent. La dépression est souvent un symptôme d’un problème plus profond, et les professionnels de la santé, qu’ils soient prescripteurs de médicaments ou thérapeutes, se sont peut-être concentrés uniquement sur la réduction des symptômes de la dépression. Si le problème sous-jacent n’est pas résolu, il est logique que les améliorations soient minimes. C’est un peu comme essayer de soulager la douleur d’une grosse écharde en prenant constamment de nouveaux analgésiques au lieu de retirer l’écharde.
Comme vous pouvez l’imaginer, être informé que sa dépression est résistante au traitement implique qu’elle est considérée comme « incurable ». Cela peut générer un sentiment de désespoir et de découragement qui aggrave encore le diagnostic initial.
Voici trois autres aspects à prendre en compte lorsque la dépression d’une personne semble résistante au traitement :
Troubles de la personnalité
Les personnes atteintes de troubles de la personnalité sont souvent également touchées par la dépression. En 1996, Thase écrivait : « Le rôle des troubles de la personnalité dans la prise en charge des états dépressifs chroniques résistant au traitement est l’un des sujets les moins étudiés mais les plus intéressants en matière de traitement des troubles de l’humeur ». Étant donné les répercussions chroniques des styles interpersonnels gravement inadaptés chez les personnes souffrant de troubles de la personnalité, cela n’est guère surprenant. Cependant, encore une fois, ce domaine de recherche est relativement peu exploré.
Cette relation entre dépression et personnalité est clairement illustrée par le trouble de la personnalité évitante (TPE). Les personnes atteintes de TPE ont un schéma généralisé d’auto-évaluation négative par rapport aux autres, ce qui entraîne des inhibitions sociales. Elles ont l’impression de ne pas être à la hauteur et pensent que personne ne voudrait vraiment s’associer à elles, alors pourquoi se donner la peine d’essayer d’être acceptées ? Elles manquent de confiance et de motivation, supposant qu’elles échoueront ou feront l’objet d’un examen minutieux, et ont donc tendance à ne pas réaliser ce qu’elles aimeraient. Un patient atteint de TPE que je connaissais, prenant conscience de ce schéma en lui-même, a un jour dit : « Je ne suis qu’un rêveur. »
On peut facilement comprendre comment ce type de perspective sur la vie peut conduire à la dépression. Un professionnel de la santé pourrait légitimement supposer que les inhibitions et le manque de confiance sont dus à la dépression, et donc travailler spécifiquement sur la réduction des symptômes dépressifs. Malheureusement, la dépression est la conséquence de la présence du TPE et, sans un travail spécifique sur les problèmes liés à la personnalité, le traitement direct de la dépression ne fournira probablement qu’une stabilité précaire au mieux. En effet, Banyard et al. (2021) ont réalisé une méta-analyse et ont constaté que « … les patients répondant aux critères diagnostiques d’un trouble de la personnalité avaient tendance à montrer moins d’améliorations que les patients sans trouble de la personnalité après une thérapie cognitive-comportementale pour la dépression ».
Les professionnels de la santé préoccupés par les cas de dépression résistante au traitement devraient se demander si la personnalité joue un rôle. La dépression n’est pas rare en tant que symptôme des troubles de la personnalité répertoriés dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5), notamment les troubles de la personnalité borderline, histrionique, évitante et dépendante. D’autres styles de personnalité non inclus dans le DSM, tels que les personnalités dépressives, passives-agressives et autodestructrices (par exemple, Millon, 2011), sont également souvent associés à la dépression.
Traumatisme
Les effets du traumatisme sont vastes, et il n’est pas surprenant que la dépression soit étroitement liée aux traumatismes et au SSPT (par exemple, Shalev et al., 1998 ; Afzali et al., 2017). De plus, tous les traumatisés ne signalent pas leur expérience (par exemple, Centers for Disease Control, 2023), il est donc possible que cela ne soit pas nécessairement abordé lors de la thérapie. De même, toutes les personnes qui révèlent avoir vécu un traumatisme en thérapie ne sont pas forcément prêtes à s’engager dans un travail de guérison. Compte tenu de ces éléments, on peut facilement comprendre comment un terrain fertile est préparé pour que la dépression persiste de manière chronique.
Pour les professionnels de la santé qui ont l’intuition qu’un traumatisme est présent mais n’a pas été révélé, il peut être utile de soulever la question à voix haute afin de savoir s’il y a un conflit enfoui que la personne n’a pas encore partagé. Par exemple, « Alex, nous luttons contre la dépression depuis de nombreux mois. Vous avez été fidèle au traitement antidépresseur et vous avez investi beaucoup d’efforts dans nos séances de thérapie, mais quelque chose semble vous retenir dans une humeur morose persistante. Je ne peux m’empêcher de me demander s’il y a quelque chose de profond en vous qui n’a peut-être pas encore été suffisamment traité, voire enfoui, et qui affecte vos émotions en coulisses.
Les professionnels de la santé qui traitent des patients déprimés qui ont vécu un traumatisme connu mais non traité peuvent envisager attentivement d’aborder la question du travail sur le traumatisme. Il peut être utile d’éduquer d’abord le patient sur la corrélation entre la dépression et le traumatisme, et la résolution du traumatisme peut s’avérer être une solution double. En résolvant le traumatisme, le nuage dépressif peut se dissiper.
Rythme circadien
En 2009, les chercheurs Kalman et Kalman ont publié une étude intitulée « La dépression comme maladie chronobiologique », mettant en évidence la relation complexe entre notre synchronisation avec les rythmes naturels et la dépression. Depuis lors, le rôle des rythmes circadiens dans l’humeur et la dépression a fait l’objet de nombreuses recherches (par exemple, Robillard et al., 2018 ; Walker et al., 2020 ; Crouse et al., 2021). Certains chercheurs, tels que Boehler et al. (2021), ont découvert, grâce à des études sur des animaux, des altérations biogénétiques dans le noyau suprachiasmatique, une partie du cerveau qui régule les rythmes circadiens (Ma et Morrison, 2022), en tant que facteurs contribuant à la dépression. Ces recherches pourraient bientôt apporter une compréhension plus approfondie de l’expérience humaine.
Une hypothèse de base est que les perturbations du rythme circadien entraînent des troubles du sommeil importants et/ou d’autres déséquilibres hormonaux, ce qui se traduit par des troubles de l’humeur (par exemple, Vadnie et McClung, 2017 ; Lamont et al., 2022).
Toute personne qui a déjà connu un manque de sommeil sait que cela peut entraîner des sautes d’humeur, des problèmes de concentration et de la fatigue après une nuit blanche. Maintenant, imaginez si le rythme circadien d’une personne était comme une courroie de distribution décalée dans une voiture. Tout comme la voiture, son fonctionnement serait altéré de manière chronique. Une mauvaise humeur constante, des problèmes de concentration et de la fatigue, en plus du manque de sommeil, peuvent facilement entraîner une perte d’intérêt pour les activités autrefois appréciées, l’isolement et peut-être même des pensées suicidaires si l’on se sent chroniquement épuisé. Il s’agit d’une image de la dépression, ancrée dans le sommeil et les perturbations chronobiologiques.
Les professionnels de la santé travaillant avec des personnes qui ont peu ou pas répondu aux antidépresseurs et/ou à la psychothérapie malgré des efforts soutenus peuvent également envisager de référer ces patients à un spécialiste du sommeil. Cela est particulièrement vrai si la personne a un historique de travail de nuit ou de décalage horaire constant, comme les pilotes, et si des schémas de sommeil irréguliers sont ancrés dans sa vie depuis longtemps.
Avertissement : le contenu fourni dans cet article est uniquement informatif et ne vise pas à diagnostiquer, traiter ou prévenir une maladie chez les lecteurs ou les personnes qu’ils connaissent. Ces informations ne doivent pas se substituer à des soins personnalisés ou à l’intervention d’un professionnel de la santé individuel ou à une supervision formelle si vous êtes un praticien ou un étudiant
